●自賠責保険のご請求に必要な書類

必要書類 発行者
作成者		 加害者請求 被害者請求
傷害 死亡 傷害 死亡
本請求 本請求 本請求 仮渡金 本請求 仮渡金
1 支払請求書（保険金、損害賠償額、仮渡金）（※） 請求者 ● ● ● ● ● ●
2 請求者（本人）の印鑑証明書 市区町村役場 ● ● ● ● ● ●
3 交通事故証明書 自動車安全
運転センター		 ● ● ● ● ● ●
4 事故発生状況報告書（※） 運転車
被害者など		 ● ● ● ● ● ●
5 標識交付証明書（写）または届出済証（写）
契約車両が原動機付自転車または軽自動車（二輪）等車検対象でない場合		   ○ ○ ○ ○ ○ ○
6 診断書（※） 医師 ●   ● ●    
7 診療報酬明細書（※）（注） 医師 ●   ●      
8 施術証明書 柔道整復師 ○   ○      
9 通院交通費明細書（※） 被害者など ● ● ●   ●  
10 休業損害証明書（※）、確定申告書（控）、職業証明書など 勤務先など ○ ○ ○   ○  
11 示談書（※）
示談成立の場合		 示談当事者 ○ ○        
12 加害者の支払を証する領収証（※） 被害者など ● ●        
13 住民票または戸籍抄本
事故当事者が未成年で親権者等が請求する場合		 市区町村役場 ○ ○ ○ ○    
14 委任状（※）および委任者の印鑑証明書
委任を受けて請求する場合		 委任者 ○ ○ ○ ○ ○ ○
15 付添看護自認書または看護料領収証 付添者 ○   ○      
16 その他損害を証明する書類、領収証など   ○ ○ ○   ○  
17 後遺障害診断書
後遺障害のある場合		 医師 ○   ○      
18 死亡診断書または死体検案書 医師   ●     ● ●
19 省略のない戸籍（除籍）謄本 市区町村役場   ●     ● ●
上記書類のほかに三井住友海上または調査事務所で必要とする書類を提出していただくことがあります。

（注）診療報酬明細書は4種類ありますので、病院へご確認のうえ、該当用紙をご使用ください。

必要書類は必ず原本をご提出ください。

【引受保険会社】三井住友海上火災保険㈱
【取扱代理店】ADIA㈱　3-B-09.3003

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