傷害事故の場合
| 損害項目 | 内容 | お支払の基準 | 必要書類（注1） | |
|---|---|---|---|---|
| 治 療 関 係 費 |
治療費 | 診察料、入院料、投薬料、手術料、処置料、通院費、柔道整復等の費用など | 必要かつ妥当な実費 | 診断書・診療報酬明細書、 柔道整復の場合には施術証明など |
| 看護料 | 近親者等の付添い（医師が看護の必要を認めた場合または被害者が12才以下の場合） | 原則として 入院1日につき 4,100円 通院付添 2,050円 |
付添看護自認書（医師の要看護証明は診断書に記載してもらいます） | |
| 諸雑費 | 入院中の諸雑費（療養に直接必要のある諸物品の購入費・使用料など） | 原則として入院1日につき1,100円 | 領収証（左記の金額を越える場合のみ必要です。） | |
| 通院交通費 | 通院に要した交通費 | 必要かつ妥当な実費 | 通院交通費明細書領収証 （タクシー利用の場合） |
|
| その他実際に 要した費用 |
義肢・メガネ代・コンタクトレンズ代等 | 必用かつ妥当な実費(メガネ・コンタクトレンズ代は50,000円が限度) | 領収証 | |
| 診断書等の費用 | 診断書・診療報酬明細書等の発行費用 | 必用かつ妥当な実費 | ||
| 文書料 | 交通事故証明書、被害者側の印鑑証明書・住民票 等の発行手数料 | 必要かつ妥当な実費 | 交通事故証明書、印鑑証明書 など | |
| 休業損害 | 事故による傷害のために発生した休業による損害（有給休暇を使用した場合を含む） 主婦などの家事を専業とする方にもお支払します。 |
原則として 休業1日につき 5,700円（注2） |
給与所得者の方:休業損害証明書（前年分の源泉徴収票を添付） 事業所得者の方:前年分の確定申告書（控）の写、職業証明書など |
|
| これ以上に収入減の立証がある場合は実額（19,000円限度） | ||||
| 慰謝料 | 精神的・肉体的な苦痛に対する補償 | 1日につき 4,200円 |
||
(注1)自賠責保険のお支払ができない場合には、ご請求にあたり取り付けた各種書類の費用についても
お支払の対象になりませんので、ご留意ください。
(注2)パートタイマー・アルバイト・日雇労働者の方は、1日あたりの平均収入額によっては
5,700円（平成14年3月31日以前の事故では、5,500円）を下回ることがあります。
後遺障害による損害（お支払限度額：被害者1名につき等級により次の金額となります。）
| 級別 | 施行令別第1 | 施行令別表第2 | ||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1級 | 2級 | 1級 | 2級 | 3級 | 4級 | 5級 | 6級 | 7級 | 8級 | 9級 | 10級 | 11級 | 12級 | 13級 | 14級 | |
| 支払限度額 | 4,000 | 3,000 | 3,000 | 2,590 | 2,219 | 1,889 | 1,574 | 1,296 | 1,051 | 819 | 616 | 461 | 331 | 224 | 139 | 75 |
| 損害項目 | 内容 | お支払いの基準 | 必要書類 |
|---|---|---|---|
| 逸失利益 | 労働能力が減少したために将来発生するであろう収入の減少 | 収入および、各等級（1～14級）に応じた労働能力喪失率、喪失期間等により計算します。 | 後遺障害診断書確定申告書（控） 源泉徴収票 等 所得額を証明する資料 |
| 慰謝料 | 精神的・肉体的な苦痛に対する補償 | 障害の程度に応じ、1級（別表1）（1,600万円）～2級（別表1）（1,163万円）、 1級（別表2）（1,100万円）～14級（別表2）（32万円） ※別表1に該当する後遺障害の場合は、初期費用として、1級：500万円、2級：205万円が加算されます。 | |
| ※被扶養者がいる場合は、1級～3級の慰謝料に一定額が加算されます。 |
死亡事故の場合
| 損害項目 | 内容 | お支払の基準 | 必要書類 |
|---|---|---|---|
| 葬儀費 | 通夜、祭壇、火葬、埋葬、墓石などに要する費用 墓地、香典返しまどは含まれません。 |
60万円（これ以上の立証がある場合は100万円の範囲内で必用かつ妥当な実費） | 領収証（60万円以上の損害がある場合のみ） |
| 逸失利益 | 被害者が死亡しなければ将来得ることができたと考えられる収入額から本人の生活費を控除したもの | 収入および就労可能期間・被扶養者の有無等を考慮の上計算します。 | 死亡診断書（死体検案書） 源泉徴収票、確定申告書（控）など収入額を証明できる資料 省略のない戸籍（除籍）謄本（被害者の出生から死亡までの全記録が記載されているもの） ※相続人、遺族慰謝料請求権者を特定するために必要です。 |
| 慰謝料 | 被害者本人の慰謝料 | 350万円 | |
| 遺族の慰謝料 ＊遺族慰謝料請求権者（被害者の父母・配偶者・子）の人数により金額が異なります。 |
請求権者 1名の場合 550万円 2名の場合 650万円 3名以上の場合 750万円 |
||
| 被害者に被扶養者がいるときはさらに200万円加算 |
